Die Ärztliche Approbationsordnung schafft einen Rahmen für die Ausbildung im Praktischen Jahr.

[media-credit id=80 align="aligncenter" width="645"] Die Ärztliche Approbationsordnung schafft einen Rahmen für die Ausbildung im Praktischen Jahr.

„Umfassende praktische Erfahrungen […], die Sie auf Ihre berufliche Zukunft bestmöglich vorbereiten“, verspricht die Internetseite des Evangelischen Krankenhauses Bielefeld den Medizinstudenten im Praktischen Jahr. Einer von ihnen weiß nach seiner Zeit in der Bielefelder Kinderklinik nun aber nicht genau, wie seine berufliche Zukunft in der Medizin aussieht: Im Oktober vergangenen Jahres wurde der Student im Praktischen Jahr (PJ) vom Amtsgericht Bielefeld wegen fahrlässiger Tötung verurteilt, weil er einem Baby ein oral zu verabreichendes Medikament intravenös gegeben hatte, woraufhin das Kind starb. Derzeit läuft das Berufungsverfahren.

Ob der Student eigenmächtig gehandelt hat oder ob ein Organisationsverschulden für diesen Vorfall verantwortlich zu machen ist, wurde gründlich untersucht. Das Urteil basiert auf der Annahme des folgenden Ablaufs: In der morgendlichen Übergabe sei besprochen worden, dass der Säugling zwei Medikamente bekommen solle, davon ein Antibiotikum als Infusion, zu dem ein Medikamentenspiegel zu ermitteln gewesen sei, sowie ein weiteres Antibiotikum oral. Der Student sei zu dieser Zeit nicht dabei gewesen, im Folgenden aber von einer Krankenschwester damit beauftragt worden, dem Säugling vor der bevorstehenden Verabreichung des Medikaments Blut abzunehmen. Während der Blutentnahme sei die Krankenschwester ins Patientenzimmer gekommen, habe eine unbeschriftete Spritze auf dem Frühstückstablett abgelegt und zur ebenfalls anwesenden Mutter gesagt: „Hier ist das orale Antibiotikum.“ Schwester und PJler hätten sodann das Zimmer verlassen, der Student sei kurz darauf zurückgekehrt und habe eben jenes Antibiotikum in ein intravenöses Infusionssystem gespritzt. Das Kind erlitt daraufhin einen anaphylaktischen Schock, der zu einem tödlichen Kreislaufversagen führte.

„Das hätte jedem passieren können“, sagte dazu eine Lübecker PJlerin und auch Prof. Dr. Wilhelm Schmitz, Dekan der Medizinischen Fakultät in Münster, wo der betreffende Student immatrikuliert war, äußerte sich dahingehend. Und ohne die Richtigkeit des Tathergangs oder des Urteils in Frage stellen zu wollen: Das alarmierende daran ist, dass der Student für diesen folgenschweren Fehler ganz allein verantwortlich gemacht wird. Er habe keinen ärztlichen Auftrag zur Gabe des Medikaments erhalten, außerdem hätte er sich vor der Verabreichung der Spritze zumindest vergewissern müssen, wer diese bekommen solle und welche Anwendungsform dafür vorgesehen sei, so die Urteilsbegründung. Dass diese problemlos mögliche und in der Situation zumutbare Rückversicherung nicht erfolgt sei, werde dem Studenten vorgeworfen.

Nach diesem Urteil ist die Verunsicherung unter den Medizinstudenten groß: Was darf man im PJ überhaupt tun? Wer darf einem PJler Anweisungen geben und wer ist in welchen Situationen für sein Handeln verantwortlich zu machen?

Hierzu sieht die Ärztliche Approbationsordnung vor, dass Studenten im Praktischen Jahr „entsprechend ihrem Ausbildungsstand unter Anleitung, Aufsicht und Verantwortung des ausbildenden Arztes […] ärztliche Verrichtungen durchführen“. Irgendwie müssen sie es schließlich lernen. Deswegen ist es auch kein Problem, wenn ein Student bei einer vom Arzt angeleiteten und beaufsichtigten Pleurapunktion, bei der krankhafte Flüssigkeit aus den Lungenfellen entnommen werden soll, versehentlich einen Pneumothorax verursacht, also Luft in den sonst abgeschlossenen Raum gelangt und die Atmung behindert: Wenn der Patient deswegen klagt, kann dem PJler vor Gericht nichts vorgeworfen werden.

Doch auch ohne eine danebenstehende Aufsicht darf der Student einige ärztliche Tätigkeiten übernehmen. Voraussetzung dafür ist, wie es im „Arzthaftungsrecht“ heißt, dass diese „auf Grund ihres geringen Schwierigkeitsgrades und Gefahrenpotenzials nicht zwingend von einem Arzt erbracht werden müssen“. Dabei hat sich der Arzt zuallererst zu vergewissern, ob der PJler für eine Delegation überhaupt geeignet ist. Im Folgenden muss er ihn so anleiten, dass er die betreffende Tätigkeit selbstständig durchführen kann und ihn danach regelmäßig dabei überwachen. Erst später darf dazu übergehen, es bei stichprobenartigen Kontrollen zu belassen.

Hinzu kommt, dass nur ein Teil der ärztlichen Tätigkeiten überhaupt an nichtärztliches Personal, dem auch Studenten im Praktischen Jahr zuzurechnen sind, übertragen werden kann. Zu den prinzipiell delegierbaren Aufgaben gehören laut Bundesärztekammer und dem Berufsverband der Deutschen Chirurgen neben der Versorgung unkomplizierter Wunden mitunter Blutabnahmen, intramuskuläre Injektionen, die Anlage von Blasenkathetern sowie die intravenöse Applikation von Medikamenten. Auch das Legen einer Venenverweilkanüle kann durchaus ein PJler übernehmen.

Doch dass auf solch eine simple Aktion noch weitere Tücken folgen können, zeigt folgendes nahezu täglich vorkommende Beispiel, von dem die Lübecker Medizinstudentin Lisa* berichtet: Lisa wird angepiept, um einen neuen venösen Zugang zu legen. Neben dem Patienten steht ein Infusionsständer mit einer Infusion, die vermutlich angeschlossen werden soll, immerhin braucht der Patient eine neue Braunüle. Mit dem Legen des Zugangs befindet sie sich noch im grünen Bereich. Schließt sie aber zusätzlich die Infusion an, so verlässt sie, wie Fachanwalt für Medizin- und Arbeitsrecht Lars Bretschneider erklärt, damit schon ihren Aufgabenbereich: Niemand hat sie damit beauftragt, die Infusion auch anzuhängen. Wenn dabei etwas schiefgeht, läuft sie Gefahr, wegen eigenen Verschuldens zu haften.

Doch die Infusionen ohne konkrete Aufforderung nicht anzuschließen, macht einem PJler das Leben im Krankenhaus schwer: Lisa erzählte weiter von einer Situation, in der sie unsicher war, ob die Infusion noch verwendet werden sollte und sie deswegen nicht anhängte. Nachdem sie das Isolierzimmer verlassen hatte, fragte eine Pflegekraft sie, ob sie die Infusion angeschlossen habe. Auf das folgende „Nein“ reagierte sie dann sehr ungehalten, Lisa sagte dazu später: „Du überlegst dir nach sowas ganz genau, ob du den Weg der ‚besserwisserischen Studentin‘ gehst!“. Doch es geht um noch mehr als das bloße Anhängen einer Infusion mit oder ohne Auftrag dazu: Selbst wenn einem PJler aufgetragen wurde, die Infusion anzuschließen, ist er noch nicht ganz aus dem Schneider: Bei Trübungen, Ausflockungen oder wenn die Infusionslösung eine bestimmte Temperatur haben sollte, heißt es: Nochmal nachfragen und sichergehen, ob das so seine Richtigkeit hat. Denn von einem Studenten wird zwar nicht der gleiche Sorgfaltsmaßstab verlangt wie von einem Arzt, doch er hat dem „Handbuch des Arztrechts“ zufolge „für solche Schäden einzustehen, die er mittels seiner bereits erworbenen Fertigkeiten, Kenntnisse, Einsichten und Erfahrungen vermeiden konnte.“ Erwartet werden kann demnach die Sorgfalt eines „ordentlichen, pflichtgetreuen Durchschnittsstudenten in der konkreten Ausbildungsphase“ – wie der genau definiert ist, wird nicht weiter erläutert. Ignoriert der PJler seine Zweifel bei einer ihm übertragenen Aufgabe ganz bewusst, ist er in jedem Fall für die Folgen verantwortlich: Er ist wie ein approbierter Arzt dazu verpflichtet, nur zu tun, was er kennt und beherrscht. Führt er wider besseren Wissens eine Tätigkeit aus, kann er im schlimmsten Fall wegen eines Übernahmeverschuldens belangt werden. Ob ihm auch ein Strick daraus gedreht werden kann, wenn er angibt, er habe kein Störgefühl bei der Sache gehabt, bleibt fraglich: Hätte er, gemessen am Durchschnittsstudenten, eines haben müssen? Urteile wurden hierzu bisher nicht gesprochen.

Auch Gesetze, die explizit die Ausbildung von Medizinern regeln, sucht man vergeblich. Wie Anwalt Lars Bretschneider weiter erklärt, ist die derzeitige Regelung aber „vollkommen ausreichend“: Allgemeine Vorgaben zu Schadensersatz, fahrlässiger Körperverletzung und Tötung gelten natürlich universell, ausgefüllt wird dieser Raum beispielsweise von dem konkret auf das Praktische Jahr bezogenen §3 der Ärztlichen Approbationsordnung oder Empfehlungen der Bundesärztekammer zur Delegation ärztlicher Leistungen. Dieser nur abstrakte gesetzliche Rahmen wird dann in einem Einzelfall von dem erkennenden Gericht unter Berücksichtigung der jeweiligen Besonderheiten des Einzelfalls ausgefüllt.

Es gibt folglich keinen Gesetzestext, der einem Arzt verbietet, seinen PJler mit einer Bluttransfusion zu beauftragen, wohl aber eine Stellungnahme des Berufsverbands der Deutschen Chirurgen, in der Bluttransfusionen als eine nicht delegierbare Tätigkeit betrachtet werden. Da bereits ein Urteil dazu existiert, welches sich an diesem Standpunkt orientiert, kann es in der Folge als Auslegungshilfe bei ähnlichen Fällen betrachtet werden.

Des Weiteren ist es beispielsweise nicht verboten, einen PJler alleine ein Medikament intravenös verabreichen zu lassen, welches bei zu schneller Applikation einen Herzstillstand hervorruft. Sollte dabei etwas schiefgehen, kann dem Arzt aber unter Umständen vorgeworfen werden, dass er fahrlässig gehandelt hat, immerhin birgt diese Situation durchaus ein gewisses Gefahrenpotential.

Dem Arzt nach Stellungnahmen der Bundesärztekammer höchstpersönlich vorbehaltene Tätigkeiten sind neben der Durchführung von Operationen sowie der ersten OP-Assistenz, dem Anordnen von Röntgen- und MRT-Aufnahmen auch die Aufklärung eines Patienten vor der OP – „Aufklärung? Mach ich ständig!“, wird jetzt vielleicht der eine oder andere denken. Tatsächlich berichten mehrere Studenten, dass von ärztlicher Seite fest davon ausgegangen wird, dass das Aufklärungsgespräch eine Studentenaufgabe ist, ähnlich sieht es mit Ultraschall aus. „Mach doch mal grade eine Sono“, heißt es auf Station oft genug, doch selbst wenn der PJler den Schallkopf führt: Die Befundung und Befundbewertung darf nur durch den Arzt erfolgen, er muss folglich immer dabei sein.

Ist und bleibt Aufgabe des approbierten Arztes: Das Aufklärungsgespräch.

[media-credit name="Techniker Krankenkasse" align="aligncenter" width="645"] Ist und bleibt Aufgabe des approbierten Arztes: Das Aufklärungsgespräch.

Der Gedanke, den viele Ärzte bei der Delegation solcher Aufgaben haben – „Mit dem bisschen Reden oder einer nicht-invasiven Maßnahme kann man ja keinem schaden“ – ist sicher nicht grundsätzlich verkehrt. Trotzdem hat der Patient auch dabei das Recht auf eine dem Stand eines Facharztes entsprechende Behandlung, die ein Student nicht bieten kann. Hinzu kommt die Verantwortung, die der PJler bei der Beurteilung seiner eigenen Fähigkeiten trägt: Sieht ein PJler bei einer sonographischen Untersuchung der Leber kein einziges Mal die Gallenblase, so kann er mit Sicherheit nicht behaupten, dass er alles gesehen hat und Auffälligkeiten ausschließen kann. Mit der daraus resultierenden Rückmeldung „Da ist nichts“ an den zuständigen Arzt ist für die beiden die Sache erledigt, Leidtragender ist im Zweifelsfall der Patient. Wünschenswert wäre natürlich, dass der PJler seine eigene Unzulänglichkeit erkennt und dann – wie es der Standard sein sollte – gemeinsam mit dem Arzt eine weitere Sonographie macht. Bei einer Sono dürfte diese Hemmschwelle für den Studenten noch recht gering sein, verglichen mit beispielsweise einer rektalen Untersuchung, doch wer weiß, wie oft eine eigentlich nötige zweite Untersuchung unterbleibt?

Die Anamnese bei der Aufnahme gehört ebenfalls zu den originär ärztlichen Aufgaben, auch wenn eine vorbereitende Anamnese anhand eines Fragebogens durch nichtärztliches Personal möglich ist. Diese muss allerdings im darauffolgenden Gespräch mit dem Arzt überprüft werden. Wie Studenten erzählen, findet diese Kontrolle aber nicht immer statt: Der Arzt unterschreibt alles nötige, doch wenn eine wichtige Frage nicht gestellt wurde, sei das eben Pech, erzählt Niklas*, ein weiterer Lübecker Student.


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Die Dokumentation medizinischer Sachverhalte ist ein weiteres wichtiges Thema: Auf vielen Stationen hat ein PJler seine eigenen Patienten, bei denen er sich neben der Eintragung von Blutdruck und Puls auch um Therapiepläne und so weiter, kümmert. So einiges davon muss unterschrieben werden. „Unterschreiben? Das mach ich alleine nicht!“, sagt Lisa, Niklas schreibt neben sein Namenskürzel „PJ“, um klarzustellen, dass er kein fertiger Arzt ist und lässt den zuständigen Arzt gegenzeichnen. Im Endeffekt ist aber egal, wie ein Student das handhabt: Die Signatur eines PJlers allein reicht auf Dokumenten wie Aufklärungen oder Diagnosen nicht aus und für Dinge, die er unterschreibt, kann er auch nicht haftbar gemacht werden. Letztlich bleibt es dabei bei der Verantwortung des die Ausbildung überwachenden Arztes.

Das Problem an der Sache ist offensichtlich: Vor dem Praktischen Jahr kann und darf der Student formal nicht viel, mit der Approbation wird plötzlich von ihm erwartet, dass er ziemlich viel kann, tut und für all das geradesteht. Der PJler muss also zwischen den Extremen „Ich bin hier nur der Student, ich darf und mache erstmal gar nichts – so bin ich wenigstens im PJ auf der sicheren Seite“ und „Ich bin quasi Arzt, durch die Approbation ändert sich ja fast nichts – ich tue also möglichst viel“ seinen eigenen Weg finden. Durch die Ereignisse in Bielefeld, die sicherlich einen Einzelfall darstellen, ist vielen Studenten jetzt klar geworden, dass sie während des Praktischen Jahrs vor Gericht für mehr verantwortlich sind als sie bisher dachten.

Dennoch: Im PJ vor lauter Angst nichts Neues mehr lernen oder selbst ausführen zu wollen, ist nicht zielführend. „Es wäre eine furchtbare Wendung, wenn diese wichtigen Monate nicht zum Erwerb weiterer Fähigkeiten und Fertigkeiten genutzt würden“, sagt Martin Schmidt, Bundeskoordinator für Medizinische Ausbildung der Bundesvertretung der Medizinstudierenden in Deutschland (bvmd), auf Anfrage. Er gibt auch den Ratschlag weiter, den Prof. Dr. Dr. Klaus Ulsenheimer, Anwalt mit Schwerpunkt Medizinrecht, bei einer Podiumsdiskussion in Münster gab: Als PJler solle man so viele Menschen wie möglich in das, was man gelernt hat und selbstständig tun darf, einbeziehen. Dazu gehört einerseits, dass man im privaten Umfeld erzählt, zu welchen Tätigkeiten man herangezogen wird, und andererseits, dass man auf der Station Ärzte und Pflegepersonal auf dem Laufenden hält, was man auf wessen Anweisung hin tut oder tun soll. Für den Fall, dass es dann genauso unglücklich läuft wie in Bielefeld hat man zumindest Zeugen. Weiterhin empfiehlt es sich, alles, bei dem man sich als Student unsicher ist und möchte, dass der zuständige Arzt einen besonders gründlichen Blick darauf wirft, schriftlich festzuhalten.

An der grundlegenden Situation, dass PJler deutlich mehr tun als sie dürfen oder müssten, ändert sich dadurch aber nichts. Laut der Ärztlichen Approbationsordnung dürfen die Studierenden „nicht zu Tätigkeiten herangezogen werden, die ihre Ausbildung nicht fördern.“ Braunülenlegen will sicherlich gelernt sein, doch irgendwann beherrscht man es. Trotzdem gehört es bis zum Schluss zu den Standard-Aufgaben eines PJlers. Auch das Hin- und Hertragen eines Mutterpasses hat vermutlich einen zu vernachlässigenden Lerneffekt, ohne dass man als Student auf die Idee käme, die Bitte darum abzulehnen.

Denn letzten Endes ist der PJler vollkommen abhängig davon, dass ihm auf Station das beigebracht wird, was er später können muss. Doch dazu braucht es Zeit: „Wenn du ‚Hast du das schonmal gemacht?‘ gefragt wirst und das nicht der Fall ist, machen viele Ärzte das lieber schnell selber“, erzählt eine Studentin. Selbstverständlich spart das für den Moment Zeit, doch der Student lernt es so nicht. Und auch dann, wenn etwas bereits demonstriert wurde und ein drittes oder viertes Mal nachfragen unangenehm ist: Letztlich führt kein Weg daran vorbei. So betont auch Martin Schmidt von der bvmd, wie wichtig es ist, „darauf zu beharren, Dinge vernünftig und gut erklärt beziehungsweise gezeigt zu bekommen.“ Denn um die Gewissheit zu haben, dass man etwas Praktisches ordentlich beherrscht, braucht es eine – oder mehr als eine – gute Erklärung und jede Menge Übung. Ein Schritt in die richtige Richtung sind deswegen Skills Labs wie das tüftl, in dem tatsächlich mehr trainiert werden kann als nur die richtige Händedesinfektion oder wie ein Krankenhausbett verstellt wird: Nähen, Blasenkatheter oder Magensonden legen, Röntgenaufnahmen und EKGs interpretieren – das Üben am Modell gibt gerade zu Anfang sehr viel Sicherheit. „Die Magensonde dann am echten Patienten zu legen war viel einfacher!“, so eine Lübecker Studentin.

Eine begrüßenswerte Neuerung sind auch die seit diesem Monat durch die Approbationsordnung vorgeschriebenen PJ-Logbücher: Sie beinhalten für jedes Fach einen Katalog an Tätigkeiten und Krankheitsbildern sowie eine Graduierung, inwieweit der PJler sich nach dem Praktischen Jahr theoretisch damit auskennen und welche praktischen Fertigkeiten er erworben haben sollte. Wie diese sich in der Praxis durchsetzen, bleibt abzuwarten. Bisher ist die Existenz dieser Lernzielkataloge, den es in Lübeck beispielsweise in der Inneren Medizin schon seit Jahren gibt, jedenfalls noch nicht zu allen PJ-Studenten durchgedrungen.

Glücklicherweise ist in Lübeck bisher durch Studentenhand nichts Gravierendes passiert, was sich hoffentlich auch nicht so bald ändert. Für den Fall der Fälle geht Prof. Dr. Jürgen Westermann, Studiengangsleiter der Mediziner, davon aus, dass – sofern ein Student nicht grob fahrlässig handelt – immer der Chef der Einrichtung geradesteht. Bevor das erforderlich ist, wäre es sicher nicht verkehrt, sowohl Studenten vor dem PJ-Antritt als auch betreuende Ärzte konkret über die eigene Rechts- und Haftungslage zu informieren. Zumindest auf Studentenseite besteht daran durchaus Interesse.

* Namen wurden von der Redaktion geändert

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