Lukas Ruge | StudentenPACK.

Eine Verletzung mit einer offenen Nadel ist schnell passiert.

Eine kurze Unaufmerksamkeit kann katastrophale Konsequenzen haben. Jeden Tag setzen sich Ärzte, Schwestern und andere Angestellte im Gesundheitswesen erheblichen Risiken der Infektion durch Nadelstichverletzungen aus. 
In jedem Jahr verletzen sich mehr als 500.000 im Gesundheitswesen arbeitende Personen an Nadeln. Damit sind Nadelstichverletzungen die mit Abstand häufigste Ursache für Arbeitsunfälle in Krankenhäusern. Sind diese Nadeln mit Fremdblut verunreinigt, kann es unter anderem zur Übertragung von HIV, Hepatitis C und B kommen und es besteht die Gefahr einer Infektion, die letztendlich das Leben kosten kann.
Aufgrund dieses Risikos, das Leben zu verlieren, ist die Nadelstichverletzung, auch wenn sie an sich nicht schmerzhafter als eine Blutentnahme ist, eine Verletzung, die nicht unterschätzt werden darf.
Gegen zwei der gefürchteten Viren, welche übertragen werden können, gibt es keine Heilung und keine Impfung. Alle drei Krankheiten können tödlich sein und HIV ist es in jedem Fall. 
Doch nicht nur Festangestellten im Gesundheitswesen droht die Gefahr dieser Infektionen durch Nadelstichverletzungen. Der BVMed (Bundesverband Medizintechnologie) weist darauf hin, dass nach einer neuen Studie aus dem Hochschulbereich 32 Prozent der sich ereignenden Nadelstichverletzungen Studenten aus medizinischen Studiengängen betreffen.
 Diese Zahl belegt die Relevanz von Nadelstichverletzungen auch für Studenten, und damit die Begründung, warum sich auch diese mit dem Thema auseinandersetzen und mögliche Präventions-Maßnahmen ermitteln und umsetzen sollten.

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Blutentnahmetablett am UKSH.

Was wenn?

Aber was ist zu tun, wenn es zu einer Nadelstichverletzung kommt?
 Wer sich mit einer Nadel verletzt, sollte wissen, welche Maßnahmen zur möglichen Prävention und im schlimmsten Fall zur frühen Diagnose von Infektionen eingeleitet werden müssen.
 Die erste Reaktion muss schnell erfolgen, denn Zögern ermöglicht den Viren, in die eigene Blutbahn einzudringen. Um dies zu vermeiden, sollte durch Druck versucht werden, die Blutung zu verstärken. So kann Blut, welches eingedrungen ist, mit dem eigenen Blut sofort wieder heraus gespült werden. Daraufhin muss die Wunde sofort mindestens für drei Minuten desinfiziert werden. Viren, die sich an der Oberfläche der Wunde befanden, sollten danach abgetötet sein.
 Jetzt ist es wichtig, herauszufinden, ob man die Nadel einem spezifischen Patienten zuordnen kann. Wenn eine Zuordnung möglich ist, sollte noch vor dem Gang zur Chirurgischen Ambulanz überprüft werden, ob bereits dokumentiert ist, dass der Patient positiv für HIV, Hepatitis C oder Hepatitis B ist.
 Ist dies der Fall, sollte nun nicht erst einmal die beste Freundin zum Trost angerufen werden. Gerade jetzt drängt die Zeit, denn im Falle von HIV und Hepatitis B können – wenn nicht zu viel Zeit vergangen ist – noch Maßnahmen ergriffen werden, welche die Infektion unwahrscheinlicher machen.
 Nun muss die Chirurgische Ambulanz aufgesucht werden, dazu ist aber zunächst einmal eine Anmeldung in der Notaufnahme nötig. In der Ambulanz angekommen kann es sein, dass es einige Zeit dauert, bis ein Arzt in seinem stressigen Alltag Zeit aufbringen kann. Dies ist auch in Ordnung, denn eigentlich stehen nur eine Blutentnahme und ein aufklärendes Gespräch bevor. Dass diese nicht ganz oben auf seiner Prioritätenliste stehen, ist verständlich. Wieder gilt jedoch die Ausnahme bei bestätigtem HIV des Patienten, von dem die Nadel stammt, denn hier ist Eile geboten. 
Sollte dieser Fall eingetreten sein ist es also ratsam, nicht geduldig auf einen Arzt zu warten, sondern die Schwestern solange über den Grund, der zur Eile drängt, aufmerksam zu machen, bis dies erfolgreich ist und man dem Arzt vorgestellt wird. Ein Countdown hat mit der Verletzung begonnen.
Denn die durchaus wirksame PEP-Prophylaxe, welche auch im Falle von Eindringen des HIV in den eigenen Organismus noch eine Infektion verhindern kann, wirkt nur in den ersten 2 Stunden besonders gut. 
Und auch wenn der Patient bestätigt mit Hepatits B infiziert ist, sollte, selbst bei vorhandener Hepatitis B Impfung, in den ersten 6 Stunden nach der Verletzung eine Auffrischung durch einen passiven Impfstoff durchgeführt werden.
Wenn keine Hepatitis B Impfung vorliegt, ist das erstens nicht besonders schlau, denn diese Impfung sollte jeder im Gesundheitswesen Arbeitende haben, zweitens steht nun eine aktive Hepatits B Schutzimpfung bevor und drittens wird im Falle einer folgenden Infektion an Hepatits B grobe Fahrlässigkeit vorgeworfen.

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Sicherheitskanüle vor und nach der Entschärfung.

Damit verbleibt nur noch Hepatits C. Eine bestätigte Hepatitis-C-Infektion des Patienten kann einem zu Recht Sorge bereiten, aber muss einen nicht zur Eile antreiben, denn hier gibt es keine weitere Prävention, die in der chirurgischen Ambulanz noch durchgeführt werden kann.
In jedem Fall, also auch wenn der Patient bis jetzt noch nicht bekanntlich positiv für eine der drei Infektionen ist, muss das eigene Blut abgenommen werden und es muss unterschrieben werden, dass ein HIV-Test gemacht werden darf. Die erste Blutentnahme soll hierbei beweisen, dass keine der Infektionen schon vor der Nadelstichverletzung vorlag. 
Sollte die erste Blutentnahme nicht stattgefunden haben, kann im Fall einer Infektion diese nicht beweisend mit der Nadelstichverletzung in einen Zusammenhang gebracht werden, dies kann zu unnötigen Problemen mit der Versicherung führen.
Es empfiehlt sich darüber hinaus, mit dem Patienten, an dessen Nadel man sich verletzt hat, zu reden und ihn um die Erlaubnis zu bitten, ihn auf HIV und Hepatitis C und B zu testen.
Stimmt er zu, kommt die Erleichterung hoffentlich schon nach wenigen Tagen. Eine Infektion ist leider auch in diesem Fall nicht vollkommen ausgeschlossen. Eine Infektion, die erst in den letzten Wochen stattgefunden hat, ist nicht nachweisbar.
Im folgenden Verlauf muss nach 6 Wochen sowie 3 Monate und 6 Monate nach der Verletzung der Betriebsarzt aufgesucht werden, um weitere Blutentnahmen durchzuführen.
Erst wenn nach 6 Monaten die Ergebnisse in allen Krankheiten negativ sind, ist eine Infektion vollkommen ausgeschlossen. 
Wie wahrscheinlich ist es aber überhaupt, dass ein Patient, dessen Krankengeschichte einem nicht bekannt ist und dessen Blut abgenommen werden muss, an einer dieser drei Krankheiten erkrankt ist?
In Deutschland, mit 82 Millionen Einwohnern, sind etwa 67.000 mit HIV infiziert, mit Hepatitis C etwa 450.000 und mit Hepatitis B etwa 600.000.
 Diese Zahlen zeigen, dass es nicht unrealistisch ist, auch häufiger mit einem Patienten, welcher mit einer dieser drei Krankheiten infiziert ist, konfrontiert zu sein, gerade weil diese ja zur Behandlung ihrer Krankheit häufig im Krankenhaus sind.

Sicherheitsprodukte und bessere Gesetze

Konfrontiert mit den Gefahren, welche Nadelstichverletzungen mit sich bringen, ergibt sich die Frage, ob es eine Möglichkeit gibt, die Häufigkeit von Nadelstichverletzungen zu senken?
Mit dem Wissen über die Konsequenzen, die nach einer Nadelstichverletzung drohen, ist es erschreckend zu erfahren, dass es schon seit Jahren eine sehr viel sicherere Alternative gibt: Sicherheitsprodukte, welche die „Entschärfung“ der Nadeln einhändig direkt nach der Blutentnahme oder der Injektion von Medikamenten ermöglichen. Diese Sicherheitsprodukte sind keinesfalls gerade erst auf den Markt gekommen, sondern schon sehr lange im Umlauf. 
Der 42. Präsident der USA, Bill Clinton, unterzeichnete in seiner Amtszeit als letztes Gesetz das „National Needlestick Safety and Prevention Act“. Dieses schreibt den Krankenhäusern in Amerika schon seit dem Jahre 2001 vor, dass nur noch Sicherheitsprodukte, wie z.B. Sicherheitskanülen statt normaler Kanülen verwendet werden dürfen.
Als Begründung für das Gesetz wies der Kongress auf mehrere Studien hin, so können durch den Einsatz von Sicherheitsprodukten nach US-Daten Nadelstichverletzungen um rund 85 Prozent gesenkt werden. 
Hierbei sind Sicherheitsprodukte definiert als Produkte, in denen entweder keine Nadel verwendet wird, oder in welchen die Nadeln einhändig in einer Art „entschärft“ werden und so keine Nadelstichverletzung mehr verursachen können.

Lukas Ruge | StudentenPACK.

Sichere Nadel (links) und die üblichen, gefährlichen Nadeln (rechts) im Vergleich.

Warum also, wenn die technischen Möglichkeiten schon seit langem bestehen, werden sie in Deutschland nicht in allen Krankenhäusern eingesetzt?
Zunächst einmal wären da die Kosten anzusprechen: Die Anschaffung von Sicherheitskanülen würden nach dem Deutschen Ärzteblatt pro 1000 Betten Mehrkosten von unter 100.000 Euro im Jahr hervorrufen also bei etwa 63 Euro jährlich pro Mitarbeiter. Ein Preis, der doch recht gering scheint, um die Angestellten vor lebensbedrohlichen Infektionen zu schützen. 
Hinzu kommt, dass laut dem Deutschen Ärzteblatt durch die über 500.000 Nadelstichverletzungen im Jahr Kosten von rund 47 Millionen Euro entstehen, dies ist nach Angaben des BVMed mehr als für die Verwendung von Sicherheitsprodukten in ganz Deutschland benötigt werden würde.
Neben der finanziellen Argumentation kann auch eine moralische Verpflichtung des Arbeitgebers nicht bestritten werden.
Trotzdem scheinen sich Krankenhäuser durch diese Argumentation nicht überzeugen zu lassen. 
Es müsste also vielleicht ein Gesetz her, wie in Amerika, welches zwingend die Benutzung von Sicherheitsprodukten vorschreibt.

In der Bürokratie verschwunden

Es bestehen bereits seit 1.12.2003 verbindliche Richtlinien, die gerade dies vorschreiben.
Es existiert jedoch ein bedeutender Unterschied zwischen den USA und Deutschland im Bezug auf die Regelung von Sicherheitsstandards. In den USA werden Sicherheitsstandards als ein Bundesgesetz eingeführt, wohingegen die Bundesregierung in Deutschland die Aufgabe der Erstellung von Sicherheitsstandards an einen Ausschuss delegiert, den Ausschuss für biologischen Arbeitsschutz (ABAS). Seine Aufgabe ist es, die Bundesregierung zur Anwendung der Rechtsverordnung zu beraten. Er erstellt ebenfalls Regeln, die dem Stand der Technik und der arbeitswissenschaftlichen Erkenntnisse und geltendem Recht entsprechen.
Im Falle der Regeln zur Verwendung von Sicherheitsprodukten, um Nadelstichverletzungen zu vermeiden handelt es sich bei dem Ausschuss um die TRBA (Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe). Die amtlichen Bekanntmachung der TRBA durch das Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung bietet die Rechtsgrundlage sämtlicher solcher Richtlinien.
Es ist die TRBA 250, welche die Verpflichtung, Sicherheitsprodukte zu verwenden, in seiner Fassung von 2003 noch eher als eine „Soll-Regel“ formulierte, doch diese haben sich dem laut deutschen Ärzteblatt spätestens seit der Überarbeitung der TRBA 250 im Jahre 2007 in eine „Muss-Regel“ verwandelt.
Dies lässt sich durch einige Abschnitte aus der TRBA 250 verdeutlichen.
In Abschnitt 4.2.4 Punkt 2 wird spezifiziert:

Grundsätzlich sind sichere Arbeitsgeräte […] bei Tätigkeiten einzusetzen,
bei denen Körperflüssigkeiten in infektionsrelevanter Menge übertragen
werden können. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere

  • Blutentnahmen
  • sonstige Punktionen zur Entnahme von Körperflüssigkeiten“.

Es ist also klar zu entnehmen, dass auch bei der Blutentnahme, der Tätigkeit, die von Medizinstudenten wohl während Famulaturen, Blockpratika, Blutentnahmedienst und dem PJ häufig ausgeführt wird, Sicherheitsprodukte zu verwenden sind. 
Um zu wissen, ob ein Verstoß gegen diese Regelung vorliegt, sollte einem die genaue Definition von Sicherheitsprodukten aus der TRBA 250 bekannt sein:

  • „Der Sicherheitsmechanismus ist Bestandteil des Systems und kompatibel mit anderem Zubehör.
  • Seine Aktivierung muss mit einer Hand erfolgen können.
  • Seine Aktivierung muss sofort nach Gebrauch möglich sein.
  • Der Sicherheitsmechanismus schließt einen erneuten Gebrauch aus.
  • Das Sicherheitsprodukt erfordert keine Änderung der Anwendungstechnik.
  • Der Sicherheitsmechanismus muss durch ein deutliches Signal (fühlbar oderhörbar) gekennzeichnet sein.“

Eine Benutzung von herkömmlichen Kanülen, so schreibt die TRBA 250 im weiteren Verlauf vor, ist nur dann möglich, wenn nach der Gefährdungsbeurteilung unter Beteiligung des Betriebsarztes ermittelt wird, dass das Infektionsrisiko vernachlässigbar ist. Dies ist z.B. der Fall, wenn der Patient getestet wird und negativ für HIV und Hepatitis B und C ist.
Es ist sehr leicht zu verstehen, dass ein Test jedes Patienten nicht nur unrealistisch und teuer wäre, sondern, dass es auch eine unnötige Belastung für den Arzt wäre, je nach Patient die Art der Kanüle zu wechseln. Es bleibt als einzig praktikable Konsequenz, nur Sicherheitsprodukte in allen Blutentnahmen zu verwenden.

Mangelhaft in Lübeck

Aus Berichten zahlreicher Medizinstudenten, welche auf der Medizinischen Klinik 1 am UK-SH in Lübeck auch in den letzten Tagen noch Blutentnahmen durchgeführt haben, ist jedoch zu entnehmen, dass sie nicht in die Verwendung von Sicherheitsprodukten eingeführt wurden. Die TRBA 250 fordert klar: „Es ist sicherzustellen, dass Beschäftigte in der Lage sind, sichere Arbeitsgeräte richtig anzuwenden. Dazu ist es notwendig, über sichere Arbeitsgeräte zu informieren und die Handhabung sicherer Arbeitsgeräte zu vermitteln“.

Nicht nur, dass es an Unterweisungen der Handhabung fehlt. Den Studenten werden für die Blutentnahme nicht einmal Sicherheitsprodukte zur Verfügung gestellt.

Leider konnte auch nach mehreren Versuchen kein Statement von dem Direktor der Medizinische Klinik 1 eingeholt werden und es gibt daher keine offizielle Stellungnahme dazu, ob Sicherheitsprodukte dort vorhanden sind. 
Die Kanülen, die auf diesen Stationen verwendet werden und mit denen Studenten Blutabnahmen durchführen, entsprechen nicht den Ansprüchen der TRBA 250, da sie keinerlei Entschärfungsmechanismen besitzen, obwohl die Abteilungen des Universitätsklinikums im Jahre 2007 über den Inhalt der TRBA 250 informiert wurden.
In einigen Stationen wie der Notaufnahme sind diese Sicherheitsprodukte laut der Abteilung der Arbeitssicherheit bereits routinemäßig im Einsatz.
Eine Pressemitteilung der Initiative „Safety First“ von November 2009 gibt an, dass die Umsetzung der TRBA 250 in deutschen Krankenhäusern zwischen sehr gut und mangelhaft schwankt. Sichere Arbeitsgeräte, so die Mitteilung weiter, seien dort, wo sie Verwendung finden, sehr gut angenommen worden. Des Weiteren werden Schulungen mit einer unterschiedlichen Auswahl von Sicherheitsprodukten gefordert, damit das Personal selber wählen kann, welche Produkte seiner Meinung nach am Besten funktionieren. Denn es besteht eine Wahl; es gibt viele verschiedene Sicherheitsprodukte von vielen verschiedenen Firmen. Es gibt sogar eine Forderung der Weiterentwicklung der Ansprüche an Sicherheitsprodukte in der TRBA 250.
Daran ist an der Universitätsklinik Lübeck allerdings noch nicht zu denken, weil zunächst die Forderungen aus 2007 jetzt, drei Jahre später, auch flächendeckend umgesetzt werden müsse.
Liegt vielleicht die fehlende Umstellung in einigen Abteilungen an der Einstellung der Ärzte, die auch nach der Präsentation von überzeugenden Studien nicht an die Wirksamkeit der Sicherheitsprodukte glauben?
Dies scheint jedoch nach einer Studie der Universitätsklinik in Frankfurt unwahrscheinlich.
Diese Studie befragte Ärzte in unterschiedlichen Fachrichtungen, ob diese glaubten, dass sich ihre Arbeitssicherheit durch die Verwendung von sicheren Instrumenten erhöhen ließe. Die Ärzte antworteten mit überwältigender Mehrheit, dass sie dies glaubten. Nach dieser Studie scheint also der Großteil der Ärzte an eine Verbesserung der Arbeitssicherheit durch die Verwendung von Sicherheitsprodukten zu glauben.
Ob dies auch auf der Medizinische Klinik 1 der Fall ist? Fakt ist: Auf allen Stationen, wo die Forderungen der TRBA 250 nicht eingehalten werden, arbeiten auch Studenten als Famulanten, Blockpraktikanten oder in ihrem PJ und nehmen häufig Blut ab. Es ist das Recht der Studenten, für diese Blutentnahmen Sicherheitsprodukte zu fordern, selbst wenn die Ärzte der Stationen es nicht tun.

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